Annika Volke,
Helgi Silm – TÜ nahahaiguste kliinik
Arenenud
riikides on atoopiline dermatiit (AD) sagedasim krooniline nahahaigus lapseeas.
Arstiteaduse kiire areng on avanud üha uusi tahke haiguse patogeneesi
mõistmisel, toomata siiski täit selgust selle olemuse tuuma. AD krooniline või
retsidiveeruv kulg seab haiguse käsitlemisele erilised nõuded. Tervistav ravi
puudub, kuid ravi põhimõtete oskuslik selgitamine patsientidele ja/või
lapsevanematele võimaldab haigust enamasti kontrolli all hoida. Selles
ülevaateartiklis on tutvustatud tänapäevaseid teadmisi haiguse olemusest,
diagnoosimist ning tõenduspõhise ravi printsiipe teadaolevate patogeneesimehhanismide
valguses.
Mis on atoopiline dermatiit?
AD on krooniline või krooniliselt
relapseeruv põletikuline nahahaigus, mida iseloomustab sügelev, ebateravalt
piirdunud punetav lööve eelispaiknemisega kehafleksuurides (1). Termin atoopia
tuleneb kreeka keele sõnast atopia (‘veider, ilma kohata’) ning tähendab
pärilikku naha ja limaskestade muutunud reaktiivsust väliskeskkonnas
leiduvatele ainetele, mis seostub suurenenud IgE produktsiooniga ja/või
suurenenud mediaatorite vabanemisega põletikurakkudest. Atoopiliste haiguste
alla liigitatakse tavaliselt AD, astma ja allergiline nohu, mis on ka
tõenäoliselt geneetiliselt omavahel seotud. Ent kui astma ja allergiline nohu
on oma etioloogia ja kulu poolest üsna sarnased, olles näiteks enamasti
provotseeritavad allergeenide poolt, siis AD puhul pole esile kutsuvad tegurid
nii selged. Ainult 2/3-l ADga patsientidest võib seerumist leida kõrgenenud
spetsiifilise või üldise IgE taseme (2), seejuures sagedamini patsientidel,
kellel haigus kulgeb raskelt või esineb samaaegselt ka respiratoorne atoopia.
Peale allergeenide võivad haigust ägestada näiteks infektsioonid,
psühholoogilised üleelamised, aastaaegade ja kliima vahetus, nahale sattunud
ärritajad. Seega on omadussõna ”atoopiline” mõneti tinglik ja kasutusel pigem
haiguse eristamiseks teistest põletikulistest nahahaigustest.
Probleemi tõsidus
AD haigestumus on viimase poole
sajandi jooksul neljakordistunud. Kumulatiivne haigestumus elu jooksul
varieerub 5–20%, olles kõrgeim Põhja-Euroopas. Hiljuti avaldati suure
rahvusvahelise levimusuuringu tulemused, kus oli küsitletud 13–14aastasi
koolilapsi atoopiliste haiguste sümptomite esinemise suhtes. Eesti valimisse
haaratud ligi 5000 Tallinna ja Narva lapse seas oli AD viimase 12 kuu levimus
5% ümber (3). Haigus esineb kõige sagedamini kuni 2aastaste laste hulgas ning
väheneb vanuse suurenedes. Nii haigusest tingitud elurütmi muutus kui ka nähtav
nahahaigus kui sotsiaalne stigma on põhjused, miks ADga laste perekondades on
igapäevane pereelu tugevalt häiritud. AD kahekordistab psühholoogilisi
probleeme kooliealistel lastel (4). 25–40% patsientidest kujuneb täiskasvanueas
välja käte ekseem, mis on kõvaks töötervishoiualaseks pähkliks.
Patogenees
Pärilikkus. AD patogenees on
kompleksne ja paljuski veel ebaselge. Keskne roll haiguse kujunemises on
pärilikkusel, mida näitab kõnekalt tõik, et ühemunakaksikutest esineb AD
mõlemal kaksikul 72%-l, erimunakaksikutest vaid 23%-l (5). Perekondade
uurimisel on leitud, et kui ühel vanemal on AD, põeb 56% lastest sama haigust. See
tõuseb 59%ni, kui teisel vanemal on respiratoorne atoopia, ning 81%ni, kui
mõlemal vanemal on AD (6). Ühtlasi viitab see asjaolule, et AD ja respiratoorse
atoopia geneetilised taustad pole identsed. Leitud on ka teisi pärandumise
mustreid, mis annab tunnistust haiguse geneetilisest heterogeensusest. ADga
seoses on tähelepanu pälvinud mitmed geenid. Paraku seostuvad need pigem kas
suurenenud IgE produktsiooniga (7, 8) või siis soodumusega nahapõletikule
üldiselt (9), mitte aga kliinilise sündroomiga, mida tunneme ADna.
Riskitegurid.
Haigestumise sedavõrd kiire kasv on
ilmselt tingitud muutunud keskkonnatingimustest, mis mõjutavad haiguse
ekspressiooni ja raskusastet. Haiguse sage algus lapseeas viitab sellele, et
asjaolud, millega puututakse kokku varases eluperioodis – üsasiseselt või
esimestel eluaastatel – võivad olla olulised selle avaldumises. Seni ei ole
epidemioloogiliste uuringutega leitud keskkonnategureid, mis seostuks tugevalt
AD-riskiga, küll aga rohkelt nõrgemaid korrelatsioone, näiteks selliseid
omavahel tõenäoliselt seotud tegurid, nagu kõrgem sotsiaalne klass ja väike
õdede-vendade arv. Huvitav on märkida, et AD haigestumise risk on kasvanud
suure sünnikaaluga lastel ja neil, kes on sündinud pikema gestatsiooniajaga
rasedusest (10). Selle seose bioloogilised mehhanismid on hetkel teadmata.
Negatiivset korrelatsiooni on leitud näiteks antroposoofilise elustiiliga (11),
positiivse tuberkuliintestiga nahal (12) ja insuliinsõltuva diabeediga (13).
Paljud uuringud on tulnud aga risti vasturääkivatele järeldustele, näiteks
seostest leetrite põdemisega (14, 15) või varase kokkupuutega allergeenidega
(16–18).
Immunoloogilised kõrvalekalded.
Et AD on eelkõige siiski
immuunsüsteemi haigus, näitab fakt, et mitteatoopilisel retsipiendil on
tekkinud AD pärast luuüdi transplantatsiooni atoopiliselt doonorilt (19).
Samuti võib esmase immuunpuudulikkuse korral leida seerumis suurenenud IgE
taset, eosinofiiliat ja AD-sarnast löövet. ADga patsientide immuunsüsteemil on
omadus reageerida antigeensele stimulatsioonile pigem nn Th2- kui Th1-tüüpi
vastusega, mida iseloomustab näiteks suurenenud interleukiin-4 (IL-4) ja IL-5
ning vähenenud interferoon-(IFN-) sisaldus seerumis. Muuhulgas soodustab
selline tsütokiinide tasakaalu nihe ka IgE produktsiooni B-rakkude poolt.
Aktiveeritud ning ülekaalukalt CD4+ T-lümfotsüütide infiltratsioon iseloomustab
ka AD nahka. Nende hulgas leidub aga nii Th2- kui Th1-tüüpi rakke ning on
võimalik, et põletiku algfaasis domineeriv Th2-profiil vahetub hiljem välja Th1
vastu. Nõiaringi suleb omakorda IgE võime hoida käigus ülemäärast rakulist
reaktsiooni. Nimelt on kroonilise AD korral epidermises suurenenud Langerhansi
rakkude hulk, mida iseloomustab suurenenud IgE sidumise, antigeeni esitlemise
ja Tlümfotsüütide stimulatsiooni võime.
Kliiniline pilt
Haiguse sümptomatoloogia varieerub
lühiajalise kestusega vaevumärgatavatest sümptomitest kuni raske – ja võimalik,
et terve elu kestva – dermatiidini, mille puhul on esindatud kogu
haigustunnuste spekter. Ehkki ligi pooltel patsientidest algab haigus imikueas,
võib see esimest korda avalduda mis tahes vanuses. AD kulg on krooniline või
kroonilis-relapseeruv; ägenemise põhjused on sageli ebaselged. Haigus taandub
enamasti lapse kasvades, sagedamini 8–11 aasta vanuses. Umbes viiendikul
patsientidest ägeneb AD siiski ka täiskasvanueas. Kõige iseloomulikumaks AD
tunnuseks on naha sügelemine, mis omakorda annab põhjust kratsimiseks.
Sügelemine on tugevam õhtuti ja öösiti, häirides oluliselt patsientide und.
Enamasti võib näha sügamisest tingitud ekskoriatsioone. ADga patsiendi nahk on
üldiselt kuiv. Lööve võib olla kas leemendav või kuiv ja lihheniseeritud
(jämenenud nahajoonis tihenenud nahal). See võib lokaliseeruda kõikjal kehal,
kuid mõne piirkonna haaratus on kindlas eas eriti iseloomulik. Alla 2aastastel
lastel tekib lööve sageli esimesena näol ning seejärel kehatüvel ja jäsemetel
(ka sirutuspindadel). Mähkmepiirkond võib olla vähem haaratud. Lööbele on
iseloomulik ebateravalt piirdunud punetus, ketendus ja paapulid. Intensiivse
sügelemise ja sellest tuleneva kratsimise tõttu võib pea alati leida
ekskoriatsioone ja koorikuid. Tekkida võivad sekundaarne infektsioon ja
lümfadenopaatia.
Tabel
1. Atoopilise dermatiidi diagnostilised kriteeriumid Williamsi jt järgi (28).
(Sügelised peavad olema välistatud.)
Et
diagnoosida AD, peab esinema sügelev lööve (või vanemate tähelepanek, et laps end sügab) ning
lisaks vähemalt kolm järgmist tunnust:
- Anamneesis lööve keha. eksuurides (alla 10aastastel lastel ka põskedel).
- Haiguse algus enne 2aastaseks saamist (kui laps on vähemalt 4aastane).
- Anamneesis astma või heinapalavik (alla 4aastastel lastel tuleb arvesse ka atoopia I astme sugulastel).
- Anamneesis kuiv nahk.
- Nähtav lööve keha. eksuurides (alla 4aastastel ka põskedel, otsmikul ja jäsemete sirutuspindadel).
Haiguse ägenemised võivad
seostuda hammaste lõikumise, hingamisteede nakkuste, emotsionaalsete häirete ja
kliimamuutustega. Pärast 18. elukuud on lööbe kõige iseloomulikumaks
lokalisatsiooniks nn keha suured fleksuurid: küünarlohud, põlveõndlad, kaela
külgpinnad, kaenlaaukude ümbrus, randme- ja hüppeliigeste piirkonnad. Lisaks
võib löövet leida veel näol, peamiselt huulte ja silmade ümbruses. Sageli on
haaratud labakäed, millele mõnikord lisandub küünte kahjustus. Lööbeelemendina
vahetuvad erüteem ja paapulid ajapikku välja lihhenisatsiooni vastu. Laiguti
võib leiduda ka tõelisi eksematoosseid koldeid villikestega. Ägedalt tekkinud
villikeste korral tuleb alati kahtlustada sekundaarse bakteriaalse või
viirusliku infektsiooni lisandumist. Noorukitel ja täiskasvanutel võib sageli
leida löövet fleksuurides ja kätel. Muudest piirkondadest on sagedamini
haaratud kehatüvi ja nägu.
Infektsioossed tüsistused
Valdaval osal
AD-patsientidest on nahk massiliselt koloniseeritud Staphylococcus aureusķega,
mis tekitab pahatihti tüsistusena naha mädapõletikke. Infektsioon võib avalduda
tüüpilise villilise impetiigona või lihtsalt dermatiidi süvenemisena –
erosioonide ja punetuse laienemise ning leemenduse suurenemisega. Vahel võib
tekitajatest leida veel streptokokke. Okluseerivate salvide kasutamisel võib
tekkida stafülokokiline karvanääpsupõletik. Lisaks on ADga patsiendid eriti
ohustatud lihtohatise ja rõugete vaktsiiniviiruse nakkuse raskest avaldumisest
(nn Kaposi tuulerõugetaoline lööve).
Diagnoosimine
Diagnostilist testi AD
puhul ei ole ning diagnoosimine põhineb kliinilisel pildil. Tabelis 1 on toodud
diagnostilised kriteeriumid. Põhilised haigusseisundid, millest ADd on vaja
eristada, on sügelised, allergiline ja lihtne kontaktdermatiit ning imikutel ka
seborroiline dermatiit.
Preventsioon
Ainus dieet, millel on
tõestatud kaitsev toime AD eest atoopilise pereanamneesiga lastel, on toitmine
üksnes rinnapiimaga vähemalt 3 esimese elukuu jooksul (20). Cochrane’i
süstemaatilistes ülevaadetes ei ole leitud, et ema hoidumine
toiduallergeenidest raseduse või rinnaga toitmise ajal vähendaks oluliselt AD
kujunemist lastel, ehkki mööndakse täiendavate uuringute vajalikkust. Hiljuti
avaldatud uuringus leiti, et Lactobacillus GG profülaktiline manustamine suure
AD-riskiga vastsündinule ja nende emadele vähendas poole võrra haiguse
avaldumist esimese 2 aasta jooksul (21).
Käsitlus ja ravi
AD kestab tavaliselt
aastaid, seda ei saa välja ravida, küll aga kontrolli all hoida. Sageli ei ole
võimalik leida haiguse ägenemise korral üht kindlat põhjust. Seetõttu on
äärmiselt oluline võtta aega ja selgitada patsientidele (laste korral nende
vanematele) haiguse mitmetegurilist olemust, pikaajalist raviplaani ja selle
realistlikke eesmärke. Ravi kavandamisel tuleb silmas pidada vähemalt viit
aspekti: kuiv nahk, sügelus, põletik, infektsioon ja allergia.
Kuiv nahk. AD korral on normaalne
lipiidide koostis epidermises muutunud ja seetõttu naha barjäärifunktsioon
häirunud. See põhjustab naha karedust ja suurenenud veekadu läbi naha ning
soodustab sügelust ja naha tundlikkust füüsikalistele ning keemilistele
mõjutustele. Nahabarjääri taastumine eeldab keratinotsüütide poolt aktiivset
lipiidide tootmist. Seda
ei saa asendada kreemide või salvide määrimisega nahale, küll aga saab
vähendada barjäärifunktsiooni häirumise tagajärgi. Regulaarne pehmendavate ja
niisutavate kreemide kasutamine on AD ravi nurgakiviks. Kreemi tuleb nahale
kanda küllaldases koguses: kogu keha määrimiseks 2 korda päevas kulub lastel
250 g ja täiskasvanutel 500 g kreemi nädalas. Soovitada võib vaseliini
sisaldavaid kreeme ja salve; nn niisutusvedelikud ja õlid on väheefektiivsed.
Seejuures kehtib reegel: mida kuivem ja lihheniseeritum on nahk, seda suurem
peaks olema kreemide rasvasisaldus. Igale patsiendile sobiva kreemi leidmine
käib n-ö katseeksituse meetodil: kui katsetatav kreem põhjustab kipitust või
kihelust, tuleb see välja vahetada. Naha niiskusesisaldust suurendavad ka
vannid, mille veele võib pehmendamiseks lisada vanniõlisid, kaerajahu kliistrit
või soola. Oluline on, et vannivesi ei oleks liiga kuum. Vette ei tohi jääda
pikaks ajaks (vältida matseratsiooni!), pärast vanni nahk õrnalt kuivatada ning
seejärel vee aurustumise vältimiseks korralikult ja kiiresti (3 minuti jooksul)
sisse kreemitada.
Sügelus. Tänaseks pole selgust, millised
mehhanismid kutsuvad esile intensiivset sügelust AD korral, kuid arvatakse, et
olulist rolli etendab aktiveeritud T-lümfotsüütidest pärinev IL-2. Ravimeetmed,
mis pärsivad aktiveeritud T-lümfotsüüte, vähendavad alati ka sügelust.
Histamiini tähtsus on teisejärguline ja tuleb kõne alla urtikaaria sümptomite
kaasumisel spetsiifilise I tüüpi allergilise reaktsioonina. Ka kratsimine ise
soodustab ilmselt nahapõletikku, kuna põhjustab põletikumediaatorite vabanemist
keratinotsüütidest. Antihistamiinsetel ravimitel puudub AD puhul
sügelemisvastane toime. Erandiks on sedatiivse toimega antihistamiinikumid,
millest võib olla abi õhtuti une soodustamisel (22). Lihtne vahend sügeluse
leevendamiseks on jahedus. Seevastu higistamine kutsub üldjuhul esile tugevat
sügelust. ADga lapse vanematele võiks soovitada, et nad ei riietaks last väga
soojalt ning vähemalt magamistuba oleks võrdlemisi jahe. Vastu nahka puutuvad
riided peaks olema puuvillased; villane ja sünteetiline materjal ning
sisseõmmeldud tootesildid võivad nahka ärritada.
Nahapõletik. Nahapõletiku ägenemise korral on
näidustatud paiksed immuunmodulaatorid, millest hetkel kasutatakse peamiselt
glükokortikoide. Kuna lööve võib kergelt leemendada, on soovitatav kasutada
kreemi baasil toodetud preparaate. Salvid on eelistatud ainult väga kuiva lööbe
puhul ning külmade ilmade korral. Ehkki glükokortikoidide pelgust leidub nii
arstide kui patsientide seas, piisab kõrvaltoimete vältimiseks lihtsate
reeglite järgimisest. Kindlasti ei tohi glükokortikoide kasutada AD ägenemise
ennetamiseks. Valitava glükokortikoidi toime tugevus peab vastama nahapõletiku
raskusastmele. Kuivõrd enamikul patsientidest avaldub haigus kerge või keskmise
raskusastmega, piisab tavaliselt mõõduka, õrnema nahaga piirkondades ja lastel
isegi nõrga toimetugevusega paiksetest glükokortikoididest. Samas tuleb silmas
pidada, et liiga nõrga preparaadi korral ei saavutata küllaldast
põletikuvastast efekti, mis viib ravimi mõttetult pikaajalise kasutamiseni
(23). Tervete vabatahtlike testimisel on leitud, et kohalikest kõrvalmõjudest
olulisim – naha õhenemine – tekib keskmiselt 6 nädalat pärast tugevatoimelise
glükokortikoidiga määrimist 2 korda päevas ning see toime on ravi katkestamisel
mööduv. Pidades silmas süsteemsete kõrvaltoimete võimalikkust, on hea teada, et
ehkki glükokortikoidide imendumine verre on ravi algfaasis üpris
märkimisväärne, väheneb see oluliselt naha barjäärifunktsiooni taastudes (23).
Tabelis 2 on toodud üks võimalikke skeeme glükokortikoidravi planeerimiseks
sõltuvalt haiguse raskusastmest. Soovituslikud paiksete glükokortikoidide
annused eri vanuses lastele on esitatud tabelis 3. Hiljuti on paljudes riikides
registreeritud või lähiajal registreerimisel täiesti uut tüüpi paiksed
immuunmodulaatorid AD raviks – takrolimus ja pimekrolimus. Need makrolaktaamsed
molekulid toimivad aktiveeritud T-lümfotsüütidesse, pärssides immuunvastuse
alustamiseks vajalike tsütokiinide transkriptsiooni. Toime tugevuselt on need
ained võrreldavad glükokortikoididega, kuid kuna nad ei põhjusta naha õhenemist
ega imendu oluliselt naha kaudu, on neil eelis pikaajalises ravis ning
kasutamisel õrnema nahaga piirkondades. Nende preparaatide optimaalsed kasutamisskeemid, pikaajalise kasutamise ohutus
ning kulutõhusus on siiski alles selgitamisel.
Tabel
2. Paiksete glükokortikoidide kasutamise näidisplaan sõltuvalt AD
raskusastmest (23)
|
AD
raskusaste
|
Steroidi grupp ja
manustamise sagedus
|
|
|||
|
|
1. nädal
|
2. nädal
|
3. nädal
|
4. nädal
|
5.–8. nädal
|
|
|
|
|
|
|
|
|
kerge
|
I või II gr
|
I gr
|
I gr
|
I gr
|
I gr
|
|
|
2xpäevas
|
1xpäevas
|
1xpäevas
|
igal 2.
päeval
|
igal 3.-4.
päeval
|
|
|
|
|
|
|
|
|
keskmine
|
II või III
gr
|
II gr
|
II gr
|
I või II gr
|
I või II gr
|
|
|
2xpäevas
|
2xpäevas
|
1xpäevas
|
1xpäevas
|
igal 2.-3.
päeval
|
|
|
|
|
|
|
|
|
raske
|
III gr
|
II või III
gr
|
II gr
|
II gr
|
I või II gr
|
|
|
2xpäevas
|
2xpäevas
|
1xpäevas
|
1xpäevas
|
igal 2.
päeval
|
Tabel
3. Soovitatavad paiksete glükokortikoidide annused üheks nädalaks
eri vanuses lastele
|
Vanus
|
3 kuud
|
6 kuud
|
12 kuud
|
2 aastat
|
3 aastat
|
5 aastat
|
7 aastat
|
10 aastat
|
12 aastat
|
|
kogus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
grammides
|
28
|
33
|
42
|
47
|
56
|
70
|
86
|
100*
|
100*
|
*Maksimumkogus I ja II grupi hormooni korral.
Tabelis toodud kogused on mõeldud määrimiseks kogu
nahale 1 kord päevas; väiksema nahapinna haaratuse korral tuleb annust
vastavalt vähendada. Kui ravimit määrida 2 korda päevas, tuleb annust
kahekordistada. I ja II grupi hormoonide doos ei tohi ületada 100 g nädalas,
III grupi hormoonidel 50 g nädalas (23).
Nahapõletiku pärssimisele
on suunatud ka valgusravi, mida korraldavad dermatoloogid. UVB (ultraviolett B)
ravikuur koosneb 20–30 seansist, alustades 50–70%ga minimaalsest erüteemi esile
kutsuvast doosist, et vältida nahaärritust ning vähendada kumulatiivset UVB
doosi. Viimastel aastatel on AD ravis kasutusele võetud mitmeid uusi valgusravi
mooduseid, millest olulisemad on 311 nm UVB ja UVA-1. Nende optimaalsed
kasutusskeemid on alles väljatöötamisel (24). Tähelepanu väärib siiski asjaolu,
et umbes 10%-l AD-patsientidest ägeneb haigus valgusravi tõttu. Rasketel
juhtudel tuleb kõne alla ka süsteemne immuunsupressioonravi, kuid oluliste
kõrvaltoimete tõttu saab see toimuda vaid dermatoloogi valvsa jälgimise all.
Peamiselt kasutatakse glükokortikoide, tsüklosporiini, metotreksaati või
asatiopriini; katsetatud on rekombinantset IFN-, mükofenolaatmofetiili jt.
Infektsioon. Kuidas mõjutab S. aureus
atoopilist nahapõletikku? Ilmselt asustab mikroob eelnevalt kahjustunud nahka.
Samas leidub viiteid, et S. Aureus võib nahapõletikku ka ägestada või käigus
hoida. Siiski ei ole kaksikpimedates platseebo-kontrollitud uuringutes leitud,
et antibakteriaalse vahendi lisamine glükokortikoidile vähendaks
haigussümptomeid enam kui glükokortikoid üksi (22). Seega võib nende
kombinatsiooni kasutamise jätta juhuks, kui tegemist on kliiniliselt ilmse
infektsiooniga. Ravi peaks olema lühiajaline (1–2 nädalat) vältimaks S.
Aureusķe resistentsuse teket. Sageli on infektsioon laialdane, mispuhul on
õigem rakendada süsteemset antibakteriaalset ravi. Bakteriaalse kolonisatsiooni
vähendamiseks võib soovitada kogu keha pesemist seebiga või seebiasendajaga
kord päevas või ülepäeviti. Seda aga tingimusel, et seep korralikult maha
uhutakse ning pärast kuivatamist kohe pehmendavat kreemi või (kus vajalik)
glükokortikoidsalvi peale kantakse.
Allergia. Kuna AD puhul
esinevatest immunoloogilistest nihetest avastati ühe esimesena suurenenud IgE
produktsioon, on haigust pikka aega püütud prokrusteslikult seostada kiiret
tüüpi allergiliste reaktsioonidega. Enamik patsiente/lapsevanemaid soovib
testide tegemist haiguse vallandanud allergeeni väljaselgitamiseks. Siiski,
vaid napilt 10%-l lastest ägeneb haigus IgE vahendatud reaktsioonide tõttu
toiduainetele, s.o urtikaaria või angioödeemi sümptomitega vahetult pärast
söömist (25). Tähtis on sellised reaktsioonid ära tunda ning neid põhjustavaid
toiduaineid tuleb vältida. Osal patsientidest tulevad kõne alla I tüüpi
immuunreaktsiooni hilisfaasi reaktsioonid. Sellisel juhul vallandub või
halveneb dermatiit ilma urtikaaria või angioödeemita 6–12 tunni jooksul toidu
söömise järel. Mõningat
tähtsust võivad omada ka IV tüüpi, nn rakulised immuunreaktsioonid.
Sagedamateks allergeenideks on lehmapiim, munad, soja, nisu, kala.
Toiduallergia osatähtsus AD ägenemises on suurim esimesel eluaastal, lapse
vanemaks saades see tavaliselt väheneb. Seega võib katseks mõne toiduaine
lühikeseks ajaks (4–12 nädalaks) menüüst väljajätmist soovitada vaid valitud
patsientidele, s.t kui anamneesi põhjal jääb tugev allergiakahtlus vastava
toiduaine suhtes või laialdane äge AD ei allu tavapärasele ravile. Toiduaine
taas menüüsse võtmisel on spetsialistil võimalik hinnata selle mõju dermatiidi
ägenemisele. Tõenäoliselt on üheks haiguse ägenemise põhjuseks ka allergia
kodutolmulesta suhtes, mille mehhanismidena tulevad kõne alla kõik kolm
toiduallergia puhul nimetatud reaktsioonitüüpi. Mõnevõrra harvem esineb
allergiat teiste õhuallergeenide (õietolmu või loomakarvade) suhtes.
Potentsiaalse allergeeni olemasolu ei tähenda aga alati AD ägenemist, näiteks
on AD-patsientidel leitud pöördvõrdelist korrelatsiooni tolmulesta antigeeni hulga
ja IV tüüpi reaktsioonide vahel selle suhtes (26). Ühes kaksikpimedas ja
platseebokontrollitud uuringus leiti siiski kodutolmulesta hulga vähendamisele
suunatud meetmete rakendamisel haigusnähtude olulist paranemist (27). Paraku on
igapäevaelus kodutolmulesta hulga vähendamine üksjagu keeruline. Lihtsatest
vahenditest, nagu magamistoa ja voodiriiete tuulutamine ning vaipade ja
madratsite tolmuimejaga puhastamine, tõhusamad meetodid on mikropoorse või
polüuretaankattega madratsite, patjade ja tekkide kasutuselevõtt ning
iganädalane voodipesu pesemine vähemalt 60 ºC vees. Naha torketestidest ja IgE
taseme määramisest on kasu peamiselt negatiivse tulemuse korral, s.t neil on
suur negatiivne ennustav väärtus (22). Nii torketestide kui atoopia aplikatsioontestide
tegemine peaks jääma puhuks, kui haigus kulgeb raskelt ning eespool kirjeldatud
ravimeetodid ei anna piisavat tulemust. Kui otsustatakse testide kasuks, on
oluline nende tulemuste kliiniline tähendus ja võimalikud meetmed patsientidega
läbi arutada. Ning viimaks – kuivõrd AD korral on nahk väga tundlik ärritajate
suhtes, tuleb nii õhu- kui toiduallergeenide nahale sattumisel arvestada
võimalusega, et haigus ägeneb mitteimmunoloogiliste mehhanismide kaudu.
Sellisteks näideteks võib tuua kontakturtikaaria tekke kokkupuutel
tsitruselistega (suu ümbrus on AD korral sageli põletikuline!) või lihtsa
ärritusreaktsiooni kokkupuutel kodutolmulestaga.
Kokkuvõte
ADga patsiente on soovitatav jälgida
korduvate visiitide käigus, et veenda neid (resp. lapsevanemaid) raviplaani
”töötamises”, vähendada õigel ajal glükokortikoidi annust ning rõhutada pideva
kreemitamise (muuhulgas ka kui vahendi glükokortikoidide vajaduse
vähendamiseks) olulisust. Patsientide/lapsevanemate esitatud küsimuste
läbiarutamine lisab neile motivatsiooni ja enesekindlust, et võtta endale
vastutus ravi eest ning võib-olla külastada arsti ainult haiguse tõsise
ägenemise korral.
Kirjandus
1. Charman C.
Clinical evidence: atopic eczema. Br Med J 1999;318(7198):1600–4.
2.
Determinants of total and specific IgE in infants with atopic dermatitis. ETAC
Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. Pediatr Allergy Immunol
1997;8(4):177–84.
3. Worldwide
variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis,
and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351(9111):1225–32.
4. Absolon
CM, Cottrell D, Eldridge SM, Glover MT. Psychological disturbance in atopic
eczema: the extent of the problem in school-aged children. Br J Dermatol 1997;
137(2):241–5.
5. Schultz L.
Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin
sample. J Am Acad Dermatol 1993;28(5 Pt 1):719–23.
6. Uehara M,
Kimura C. Descendant family history of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol
1993;73(1):62–3.
7. Hershey
GK, Friedrich MF, Esswein LA, Thomas ML, Chatila TA. The association of atopy
with a gain-offunction mutation in the alpha subunit of the interleukin- 4
receptor. N Engl J Med 1997;337(24):1720–5.
8. Folster H,
Moises HW, Yang L, Fritsch W, Weissenbach J, Christophers E. Linkage between
atopy and the IgE high-affinity receptor gene at 11q13 in atopic dermatitis
families. Hum Genet 1998;102(2):236–9.
9. Cookson
WO, Ubhi B, Lawrence R, Abecasis GR, Walley AJ, Cox HE, et al. Genetic linkage
of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci. Nat Genet
2001; 27(4):372–3.
10. Olesen
AB, Ellingsen AR, Olesen H, Juul S, Thestrup P. Atopic dermatitis and birth
factors: historical follow up by record linkage. Br Med J
1997;314(7086):1003–8.
11. Alm JS,
Swartz J, Lilja G, Scheynius A, Pershagen G. Atopy in children of families with
an anthroposophic lifestyle. Lancet 1999;353(9163):1485–8.
12. Shirakawa
T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The inverse association between tuberculin
responses and atopic disorder. Science 1997;275(5296):77–9.
13. Olesen
AB, Juul S, Birkebaek N, Thestrup P. Association between atopic dermatitis and
insulin-dependent diabetes mellitus: a case-control study. Lancet 2001; 357(9270):1749–52.
14. Paunio M,
Heinonen OP, Virtanen M, Leinikki P, Patja A, Peltola H. Measles history and
atopic diseases: a population-based cross-sectional study. JAMA 2000;
283(3):343–6.
15. Shaheen
SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW, et al. Measles and atopy
in Guinea-Bissau. Lancet 1996;347(9018):1792–6.
16. Arshad
SH, Matthews S, Gant C, Hide DW. Effect of allergen avoidance on development of
allergic disorders in infancy. Lancet 1992;339(8808):1493–7.
17. Nafstad
P, Magnus P, Gaarder PI, Jaakkola JJ. Exposure to pets and atopy-related
diseases in the first 4 years of life. Allergy 2001;56(4):307-12.
18. Gehring
U, Bolte G, Borte M, Bischof W, Fahlbusch B, Wichmann HE, et al. Exposure to
endotoxin decreases the risk of atopic eczema in infancy: a cohort study. J
Allergy Clin Immunol 2001;108(5):847–54.
19. Bellou A,
Kanny G, Fremont S, Moneret V. Transfer of atopy following bone marrow
transplantation. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78(5):513–6.
20. Gdalevich
M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic
dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective
studies. J Am Acad Dermatol 2001;45(4):520–7.
21.
Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E.
Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2001;357(9262):1076–9.
22. Hoare C,
Li W, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health
Technol Assess 2000;4(37):1–191.
23.
Thestrup-Pedersen K. Treatment principles of atopic dermatitis. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2002;16(1):1–9.
24. Krutmann
J. Phototherapy for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2000;25(7):552–8.
25. Barnetson
RS, Rogers M. Childhood atopic eczema. Br Med J 2002;324(7350):1376–9.
26. Gutgesell
C, Seubert A, Junghans V, Neumann C. Inverse correlation of domestic exposure
to Dermatophagoides pteronyssinus antigen patch test reactivity in patients
with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29(7):920–5.
27. Tan BB,
Weald D, Strickland I, Friedmann PS. Doubleblind controlled trial of effect of
housedust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet 1996;
347(8993):15–8.
28. Williams
HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, et al. The U.K.
Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a
minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol
1994;131(3):383–96.
